作者:王清海(医院)

一、高血压中医药治疗的现状与困境

高血压是以动脉血压持续升高为特征的心脏血管综合症，是现代医学提出的新病名。中医古代文献中没有高血压的病名，也无治疗相关的参考资料。自20世纪50年代开始，我国的医务工作者就开始重视中医药的参与，并提出中西医结合防治的思想。年黄家驷教授提出在治疗学上必须中西结合、土洋并举。年陈可冀院士依据中医脉学理论制成了脉象仪，对高血压弦脉特点及产生机制进行了详细的研究。年卫生部中医研究院在全国心脏血管系统疾病学术报告会上总结了高血压病的中医分型方法，按照对“中风”的病因学说分为风、火、痰、虚等。年郭士魁、陈可冀、刘力生等分析了新中国成立以来的20余篇高血压病中医分型的文献，初步提出了总的高血压病中医分型的建议。近年多家临床研究结果不尽相同，目前为止，比较有代表性的是《中药新药治疗高血压临床研究指导原则》中的肝阳上亢型、气血亏虚型、痰浊壅盛和阴阳两虚型四种证候分类方法。

药物治疗方面，曾贵云教授等人总结前人的经验并利用现代技术，于年研制出我国第一种降压药—降压灵（中国萝芙木总碱），成为当时全国广泛应用的抗高血压药，对基层的高血压病防治发挥了很大作用。上海市高血压研究所药物组在年曾筛选单味中药种，其中具有降压作用的达种。年邝安堃教授根据中医辨证施治的思路，提出复方降压片的配伍原则和处方构成，此后陆续出现一些复方制剂，由于价格低廉、效果良好，对当时的高血压防治做出了重大贡献，目前复方罗布麻片、珍菊降压片等复方制剂仍在部分地区应用。　

近几十年来，党和政府高度重视高血压的防治工作，建立了中国高血压防治联盟，国家中医药管理局建立了高血压中医临床研究基地，各级别、各类型的中医和中西医结合科研项目和经费投入也非常大，对于高血压的中西医结合防治工作起到了重要和积极作用。

但是，无可否认，目前为止，高血压的中医药防治研究工作并没有取得突破性进展，其地位仍然不被学界认同。尽管年中华中医药学会心病分会发表了《高血压病中医诊疗方案(初稿)》，期望达到规范高血压病的中医治疗，但反响平平，最后不了了之。目前所谓中西医结合，只不过是开点中药，再开点西药，两者联合而已，充其量叫做中西医配合，不能算是真正意义上的结合。所以，具有代表性的《中国高血压防治指南》里没有任何中国中医药方面的内容。

怎样才能解决高血压的中医药治疗问题？笔者认为，需要做好以下五个方面的工作，　

二、高血压的中医概念和理论内涵研究

疮怕有名，病怕无名。一个疾病如果没有名字，表明这个疾病的基本概念和理论内涵不清楚，所有的治疗都将是盲目的。高血压就没有相对应的中医病名。一直以来，临床上中医都是参照眩晕、头痛来辨证论治，但作用有限。临床实践中发现，头痛、眩晕均不能反映高血压病血管疾病的病变实质，而且，超过半数以上的高血压患者没有眩晕和头痛症状；另一方面，眩晕和头痛患者中，半数以上不是由于高血压引起。另外，同一个高血压，中医一会说是眩晕，一会说是头痛，难免有牵强附会之嫌，很难让人信服。那么，高血压病在中医到底是什么病？这个必须弄清楚，不能永远“相当于某某病”下去。这是中医药治疗高血压不能回避，而且必须突破的理论问题。要想解决这个问题，我们能不能换一下思维方法，用中医理论来解释一下高血压这个西医疾病，给高血压一个合适的中医病名，并赋予其新的中医概念与理论内涵，让这个病名能够准确反映出高血压血管疾病的实质，让中西医学临床学者都能接受？

经过多年探索，我们从《黄帝内经》中找到了答案。《黄帝内经·灵枢·胀论》中说：“脉大坚以涩者，胀也”，这句话给“脉胀”下了定义；又说：“营气循脉，卫气逆为脉胀。”又解释了脉胀的发生机制是营卫气血运行逆乱所致。在谈到脉胀的病位时说：“夫气之令人胀也，在于血脉之中耶，脏腑之内乎？岐伯曰：三者皆存焉，然非胀之舍也。……夫胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而廓胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”。整篇文章等于全面论述了“脉胀病”的性质属于“血脉”的病变，是独立于脏腑之外,而与脏腑又密切相关的血脉疾病,其临床表现是“血脉胀满”，其病机是脉中营卫气血运行逆乱。其临床表现是寸口脉搏呈现实脉，其治疗则于急性期当“无问虚实，工在疾泻”，缓解期则“当补则补，当泻则泻。”这与高血压血管疾病的实质与治疗原则十分吻合。征之临床，脉胀病与高血压从生理、病理、诊断方法、治疗目标等方面均有很好的理论相通之处。因此，脉胀病是最能反映高血压“动脉血压持续升高”的血管病变实质的中医病名，也是中医药理论最有可能获得突破的一个突破点。

三、高血压的中医辨证标准问题　

中医药治病的最大特色是辨证论治。辨证论治的方法有许多种，如八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证等。以往的教科书中都是根据古代医家对眩晕和头痛的认识来对高血压进行脏腑辨证，在致病因素上，重视风、火、痰、瘀，其中“无痰不作眩”、“无风不作眩”、“无虚不作眩”等观点影响深远。　

这里出现两个问题，一是应用脏腑辨证是否合适？二是相对固定的复合证型是否实用。

根据我们的研究结果，脉胀病是独立于脏腑之外又与脏腑密切相关的血脉疾病，当未出现脏腑并发症的时候，应用脏腑辨证未必合适，而根据高血压不同的发病阶段，可划分为病在血、病在脉，或者血脉同病，采用“血脉辨证”更能准确把握高血压的病变机制。对于证型问题，可按照文献研究结果，采用单一“证素”来明确辨证要点，临床时可根据每个患者的实际情况采用单一证型，如阳亢证；也可自由组合不同的复合证型，如阴虚阳亢证。这样既解决了复合证型各地辨证不统一的问题，也解决了灵活辨证、灵活组合问题。我们根据文献研究，把高血压分为气虚证、痰浊证、血瘀证、阴虚证、阳亢证、气郁证、阳虚证。阳有余便是火，肝火证则归并为阳亢证，是阳亢之甚者。

我院心血管科根据脉胀理论，创造性地建立了“血脉辨证”新体系，制定了脉胀（高血压病）诊疗规范，经过临床应用，可拓展中医药治疗目标，提高临床疗效。在２０１３年国家中医药管理局进行的国家重点学科建设中医评估和２０１５年国家重点专科中期评估中，我们提出的脉胀理论和血脉辨证方法都得到了评估专家的高度认可，在几次大型心血管国际心血管会议如长城国际心脏病大会（北京）、中国中西医结合心血管会议（天津），中国医师协会中西医结合高血压专家委员会２０１４年会（济南）以及美国旧金山８５届国际中医节、墨尔本中医药文化交流等会议上，都得到了专家的一致好评。该方案经过广东省中西医结合学会高血压专业委员会３次讨论，并形成了《中西医结合高血压诊疗方案建议》，发表在《中西医结合心脑血管杂志》２０１５年第５期。

四、高血压的中药应用问题

用药如用兵，药物用的好不好，直接决定了疾病治疗效果。中医自古以来就重视“法从证立，方从法出”，根据辨证遣方用药，合理配伍，组成方剂，达到临床治疗的个体化和精准化。我们在临床上治疗高血压，既用平肝潜阳法、清肝泻火法，如天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤，也可用补中益气法、温阳通脉法、活血化痰法，如补中益气汤、麻黄附子细辛汤、温胆汤、血府逐瘀汤等，都可以把血压降下来，这就是辨证论治的优势。可是，近年药理研究却把高血压的中医药治疗引入了岐途，尤其对年轻医生的影响最大，例如临证时，有些医生不是根据辨证分型使用中药，而是根据药理研究提示，把能够降血压的中药拼凑起来使用，这样往往达不到理想效果，反而可对中药治疗高血压的价值产生怀疑。所以，我们强调，运用中药治疗高血压，一定要在中医理论指导下，根据辨证结果来选择方剂和药物，而不能根据药理研究提示来遣方用药。中成药的使用也应如此。

五、高血压中医药治疗目标与疗效评价问题　

由于治疗的疾病是高血压，所以，很自然，大家都把“降低血压”作为中医药的治疗目标，并用血压降低的幅度、时间等所谓“硬指标”来评价中医药的治疗价值。这样很容易突出中医药的不足，掩盖中医药的优势。根据我们多年的经验，中医药治疗高血压的目标应该定位在控制血压、改善症状、改善动脉粥样硬化、降低并发症发生四个方面。

控制血压，就包括降压、稳压、调压，而不能只看血压降低了多少这样一个指标。

改善症状，减少痛苦，树立信心，这是大家都认同的中医药强项。

改善动脉粥样硬化，保护血管内皮功能、促进内皮损伤的修复、改善动脉粥样硬化、减少或消除动脉斑块。这方面已有不少文献证实。

降低并发症发生，这是项长期而艰巨的工作。中医强调阴阳气血平衡，如果通过治疗，营卫气血在脉道内正常运行，那么，中风、冠心病等并发症一定会相应减少。

至于中医药的疗效评价问题，也可以针对上述目标制定相应的评估标准。

六、中西医结合问题

最后，还要强调一下，高血压的西医药治疗手段已经很丰富，五大类药物上百个品种可供选择，而且西药具有靶点明确、强压快等优点，中医有控制血压、改善症状、预防并发症等优势，二者结合，取长补短，是必然选择。临床上不要试图用纯中医药解决所有问题，也不要试图用西药解决所有问题。关键是中西医结合点怎样选择，如果还按眩晕、头痛的概念来结合，只能是鸡听鸭讲，不可能实现真正意义的结合。而“脉胀理论”可能是最好的中西医结合点。

参考文献（略）